边缘性人格障碍的图式概念化

　　早期的非适应性图式包括与个体童年伤害经历有关的记忆、情绪、躯体感觉和认知，所有这些内容形成一种模式，在生活中不断重现。无论是人格障患者还是健康状况稍好的患者，核心图式是相同的，包括遗弃、虐待、情感剥夺、缺陷和情感压抑等图式。人格障碍患者有相同的图式，只是他们的图式更多更严重。图式本身并不使人格障碍患者区别于健康患者，而是她们用以应对这些图式的极端方式以及由这些应对方式形成的模式。

　　如前所说，模式概念源于边缘性人格障碍 ( borderline personality disorder,BPD )患者的临床治疗。当我们应用图式模式治疗这些患者时，通常会遇到两个问题。首先，BPD患者几乎有18种图式(特别是遗弃、不信任/虐待、情感剥夺、缺陷、缺乏自我控制、压抑和惩罚)。事实证明，采用我们最初的方法，同时治疗如此多的图式是无效的，我们需要进行分类。其次，在治疗BPD患者的过程中，我们(像其他临床工作者一样)经常遇到这些患者从一种激烈的情感状态迅速转入另一种状态。她们一会儿生气，一会儿害怕，一会儿脆弱，一会儿冲动，几乎就像你同时治疗几个不同的患者。

　　图式揭示的是特质，其本身并没有描述这种快速转变的状态，我们发展了模式概念，以描述BPD患者迅速转变的情感状态。

　　BPD患者对生活事件的反应通常是从一种模式迅速转入另一种模式，而健康患者模式较少且不太极端，每一模式保持的时间也相对较长。 BPD患者有很多极端的模式，并且这些模式时常转换。另外，当 BPD患者转入一种模式时，其最模式似乎都消失了。不像健康患者，可以同时体验两种或两种以上的模式，因此，一种模式可以调节另一种模式的强度。当 BPD患者进入种模式时，似乎很难接近其他模式，他们的模式几乎是完全分离的。

　　BPD患者的图式模式

　　我们已经确认BPD患者的五种主要模式是

　　1 遗弃儿童

　　2 愤怒与冲动儿童

　　3 惩罚父母

　　4 分离保护者

　　5 健康成人

　　我们首先简要总结一下这些模式，然后再对每个模式进行详细描述。遗弃儿童模式是内心遭受痛苦的儿童( suffering inner child )，患者因此感到痛苦和恐惧，这些痛苦和恐惧与遗弃、虐待、剥夺、缺陷和压抑等图式有关。愤怒与冲动儿童模式的表象是发怒或冲动，因为她基本的情感需要没有被满足。在遗弃儿童模式中全激活相同的图式，但通常是愤怒的情感体验。惩罚父母模式是责备和惩罚父母的内化。当这一模式活跃时，患者通常会变成残忍的自虐者。在分离保护者的模式中，患者关闭所有情感，断绝与他人的往来，行为举止就像机器人。健康成人模式在多数BPD患者中很少见，特别是在开始治疗的时候。从某种意义上说，问题的根本原因在于 BPD患者没抚慰性的父母模式来安慰和照顾他们，这也是他们不能忍受分离的主要原因。

　　治疗师为患者示范健康成人模式，直到患者最终把治疗师的态度、情感、反应和行为内化为自己的健康成人模式。治疗的主要目的是塑造患者的健康成人模式以培育和保护遗弃儿童，教会愤怒与冲动儿童以更适当的方式表达愤怒和满足自己的需要，打败和赶走惩罚父母，并逐渐替代分离保护者。

　　识别模式最简单的办法是通过模式的情感特点( feeling tone )。每个模式都有其特征性的情感。遗弃儿童模式具有遗弃儿童悲伤、害怕、脆弱和无防备的情感。愤怒与冲动儿童模式具有愤怒和无法控制的情感，如对抑制他们需要的看护者尖叫与攻击，或冲动行事以满足这些需要。惩罚父母模式的特点是严厉、指责和不宽恕的。分离保护者的是平淡、无感情和机械的。健康成人模式具有健康和关爱的父母情感。治疗师可通过倾听语调和观察患者的说话方式来辨别不同的模式。图式治疗师在任何时候都应该能够熟练辨认患者的不同模式，并依据制定的具体治疗策略对患者的模式进行治疗。

　　我们现在详细描述每个模式，包括每个模式的功能、表现、症状以及治疗师治疗不同模式的BPD患者所采用的基本策略。

　　遗弃儿童模式

　　在第八章中，我们描述了脆弱儿童模式。正如前面所说，我们相信这一模式是固有的和普遍的。遗弃儿童模式是BPD患者中最常见的脆弱儿童的表现形式，这一模式的主要特点是遗弃。在遗弃儿童模式中，患者显得脆弱和孩于气，他们感到痛苦、狂乱、害怕‘迷失，缺少爱，感到非常无助和孤独，始终为寻找能照顾自己的父母角色而感到困扰。患者像小孩一样天真和依赖他人，他们将治疗师理想化，幻想能够被治疗师解救。他们拼命努力以防被看护者遗弃，有时他们对遗弃的感知接近了妄想的程度。

　　脆弱儿童模式形成时的特定年龄可以解释患者的认知风格。健康程度稍高一些的患者形成脆弱儿童模式时的年龄较大(通常是4岁或4岁以后)。BPD患者形成脆弱儿童模式时年龄较小(通常是3岁或3岁以下)。BPD患者的遗弃儿童模式通常不具有客体永久性，他们不能再现看护者抚慰性的精神形象，除非看护者出现在他们面前。遗弃儿童永远生活在现在，他们对过去和未来没有清楚的概念，从而也加强了患者的紧迫感和冲动，因为目前发生的就是全部的现在、过去和未来。遗弃儿童通常语言能力是，主要通过动作(而非言语)表达情感。情感简单，没有起伏。

　　BPD患者的四个模式分别在不同的年龄段起作用。例如，分离保护者通常是成人，而脆弱儿童和愤怒儿童模式像孩子。患者常常认为惩罚父母拥有一定的权力和学问，就像孩子认为自己的父母有权力与学问一样。

　　遗弃儿童模式包含患者的核心图式。治疗师紧紧抓住这些图式安慰患者，并通过治疗关系进行有限再抚育，从而对患者进行部分矫正。治疗处于遗弃儿童模式的 BPD患者时，治疗师的基本策略是帮助他们认同和接受自己的需要，满足他们的安全侬恋、关爱、共情、坦诚和自发的自我表达等基本的情感需要。

　　愤怒与冲动儿童模式

　　虽然我们很少碰到这一模式，但是，心理健康专家常常把这一模式与BPD患者联系在一起。许多门诊BPD患者的大部分时间都处于分离保护者的模式之中——这是患者的 "不履行( default )责任"模式。他们经常会很快地转入惩罚父母和遗弃儿童的模式。在少数情况下，当患者不能再控制时，会转入愤怒儿童模式，以发泄心中的愤怒，并为满足需要而冲动行事。

　　分离保护者和惩罚父母模式的作用是压抑患者的需要和情感，有效地阻止遗弃儿童模式的需要和情感。需要和情感不断积累，患者感到内在的压力越来越大。患者也许会说类似于"我感到某些东西在我的内心积聚"这样的话(患者开始梦见像海啸或暴雨一样的灾难逼近)。随着压力不断积聚，"最后的稻草"效应产生(也许是由于与治疗师或同伴的不良交流)，患者突然转入愤怒儿童的模式，轴然大恕。

　　当患者转入这模式时，他们以不适当的方式发泄愤怒，变得暴怒、过分苛求，并贬低、控制或辱骂他人。他们为满足需要而冲动行事，显得具有操纵性和鲁莽，威胁要自杀或实施准自杀。例如，患者声称除非别人按她的愿望行事，否则她将自杀或割伤自己(某患者在一次会谈结束前诱发了遗弃的情感反应，转入了遗弃儿童模式，在走出会谈室时她会说 "我现在就去浴室割我的脚脖子。")。在愤怒儿童模式中，患者就像享有特权或被惯坏一样提要求，这使他们与他人疏远。但是，他们的要求并不真的是显示权力，而只是拼命满足自己基本的情感需要而已。

　　当患者处于这一模式时，治疗师的基本策略是设定限制并教育患者以适当的方式处理愤怒和满足需要。

　　惩罚父母模式

　　这一模式的作用是因为患者做了一些如表达需要和情感之类的"错事"而进行惩罚。它内化了孩提时父母一方或双方的愤怒、痛恨、厌恶、虐待和压制，其表现和症状包括自我厌恶、自我批评、自我否定、自我伤害、自杀想法和自毁行为，处于这一模式的患者变成了对自己进行惩罚和排斥的父母，她们会因自己拥有或表达了父母不允许的正常需要而对自己感到生气。例如，她们通过割伤或挨饿的方式惩罚自己，用冷漠和严厉的语调谈论自己，说自己"邪恶"、"坏"和"肮脏"等。

　　当患者处于惩罚父母的模式时，治疗师的基本策略是帮助患者拒绝惩罚父母的影响和建立自尊。治疗师维护遗弃儿童的需要和权利，努力赶走并取代惩罚父母。

　　分离保护者模式

　　除了一些严重的患者，多数BPD患者常处于分离保护者的模式，这一模式的作用是否定情感需要，与他人断绝往来，举止顺从，目的是免受惩罚。

　　当BPD患者处于分离保护者的模式时，一般表现得很正常，是"好患者"，他们做自己应该做的一切，举止得当。他们按时参加会议，按时完成家庭作业，及时支付治疗费。他们既不表达情感需要，也不会情感失控。因此许多治疗师实际可能错误地强化了这一模式，主要原因是处于这一模式的患者否认了自己的需要和情感，他们把获得治疗师的赞同作为自我认同的基础，而不是真实地面对自己。他们做治疗师希望他们做的事，但并未与治疗师真正地建立联系。有时，治疗师对患者完成全部的咨询，但并未意识到患者几乎一直处于分离保护者的模式。患者只是不断地参加咨询，但并未取得实质的进步。

　　分离保护者模式的主要表现与症状包括人格解体、空虚、无聊、物质滥用、自伤、抱怨心身失调、"空白"和像机器人一样顺从。当咨询中激发出情感时，患者会迅速地转入分离保护者的模式以阻断情感。当患者处于这一模式时，治疗师的基本策略是帮助患者在情感唤起时毫无抑制地体验情感、与他人交流并表达自己的需要。

　　一种模式可以激发另一种模式，认识到这一点很重要。比如，患者可以在遗弃儿童的模式中表达自己的需要，转入惩罚父母的模式时又会因此惩罚自己，然后再转入分离保护者的模式以逃避惩罚之苦。 BPD患者常常陷入这种恶性循环，这种模式以自固循环的(self-perpetuating loop )方式激起另一种模式。

　　如果我们在一个大范围内对BPD患者按心理健康的程度排序，那么，健康成人和脆弱儿童模式最健康，其次是体验真实情感和愿望的愤怒儿童，再次是始费控制着患者行为的分离保护者，最后是惩罚父母模式。它具有难以恢复的特点：从长远意义上说，对患者最具破坏性。